В настоящее время медицинское освидетельствование лиц с подозрением на употребление алкоголя широко осуществляется в учреждениях здравоохранения области.
Прежде всего это касается освидетельствования водителей автотранспорта и других подвижных средств. Освидетельствование также проводится при заболеваниях и травмах вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением и употреблением алкоголя, а также в случае конфликтных ситуаций, связанных с пребыванием на работе в нетрезвом состоянии.
Указанные обстоятельства налагают на работников здравоохранения области повышенную ответственность за качество проведения медицинского освидетельствования и обоснованность выносимых ими заключений.
Вместе с тем во время проверок учреждений здравоохранения области по вопросам экспертизы алкогольного опьянения выявляются повторяющиеся из года в год нарушения.
В Серовской, Слободотуринской, Алапаевской и других ЦРБ диагноз алкогольного опьянения выставляется на основании запаха алкоголя изо рта или со слов больного, при этом клиническая картина опьянения не описывается. Протоколы освидетельствования или не составляются вообще, или заполняются небрежно, путем подчеркивания. В результате недобросовестного отношения врачей к вопросам экспертизы облздравотделом за последние три года было отменено 12 необоснованно поставленных диагнозов "Алкогольное опьянение".
В целях улучшения экспертизы алкогольного опьянения и во исполнение приказа МЗ СССР от 08.09.88 N 694 и приказа МЗ РСФСР от 19.12.88 N 330 приказываю:
1. Главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, ЦРБ, ЦГБ:
1.1. Производить медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения врачами психиатраминаркологами и врачами других специальностей, после специальной подготовки; как непосредственно в учреждениях, так и с выездом в специально оборудованных для этой цели автомобилях.
1.2. В сельской местности, в виде исключения, допустить проведение медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов, прошедшими специальную подготовку. Поименные списки фельдшеров ежегодно утверждать приказом Главного управления здравоохранения.
1.3. Обязать лиц, производящих освидетельствование, руководствоваться приказом МЗ СССР N 694 от 08.09.88 и приказом МЗ РСФСР N 330 от 19.12.88 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения", а также настоящим приказом.
1.4. Осуществлять освидетельствование по официальному направлению или лично от сопровождающего представителя правоохранительного органа, а также от должностных лиц предприятий, учреждений и организаций по месту работы освидетельствуемого (приложение 1).
Во всех случаях медицинскому работнику, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования, и его цели.
1.5. Предусмотреть проведение освидетельствования граждан по личному обращению без официального направления. При этом освидетельствуемый обязан представить документ с фотографией, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением причины его просьбы о проведении освидетельствования. Результаты освидетельствования сообщаются обследуемому устно, протокол освидетельствования может быть выдан (выслан) по официальному письменному запросу заинтересованных органов или учреждений.
1.6. Требовать от врачей (фельдшеров) удостоверяться в личности освидетельствуемого и сопровождающего лица путем ознакомления с их личными документами (паспорт, удостоверение личности, водительское удостоверение и т. п.). Отсутствие личных документов не служит основанием к тому, чтобы производить освидетельствование (за исключением случаев, указанных в п. 1.5).
1.7. Требовать от врачей (фельдшеров), производящих освидетельствование, составлять протокол медицинского освидетельствования в 2-х экземплярах по установленной форме (приложение 2). Составление протокола по произвольной форме недопустимо. Отсутствие бланков протоколов не может служить причиной отказа в освидетельствовании.
1.8. Считать основой медицинского заключения по вопросу состояний, связанных с потреблением алкоголя, данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производить отбор выдыхаемого воздуха или биологических жидкостей организма для исследования их на наличие алкоголя.
Лабораторные исследования (выдыхаемого воздуха, мочи, слюны) при проведении освидетельствования являются обязательными.
Кровь для анализов на алкоголь следует брать в исключительных случаях только по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления и т. п.).
1.9. Оставить за врачом (фельдшером) право определения характера и последовательности проведения биологических проб в зависимости от особенностей клинического состояния обследуемого.
1.10. В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения требовать от врачей (фельдшеров), производящих освидетельствование, применять не менее 2 биологических реакций на алкоголь (проба Раппопорта, Мохова - Шинкаренко, аппарат ППС-1, подвергать анализу кровь, мочу, слюну). При необходимости исследования выдыхаемого воздуха или слюны осуществлять повторно через 20 - 30 минут после первого.
Заключение об установлении факта употребления алкоголя и состояния опьянения выносить на момент первичного обследования освидетельствуемого.
В сомнительных случаях оценивать возможность появления тех или иных признаков вне связи с потреблением спиртных напитков.
1.11. Принимать меры для сохранения в учреждениях здравоохранения, где проводилось освидетельствование, образцов биологических сред, взятых у освидетельствованного для определения алкоголя, на протяжении не менее 35 дней при соблюдении необходимых, гарантирующих их сохранность условий, соответствующих требованиям методических указаний.
1.12. Обеспечивать и контролировать строгое точное соблюдение медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, соблюдать методику и инструкции по подготовке и использованию приборов и химических реактивов, выполнению правил отбора и методик проведения биологических реакций на алкоголь.
Примечание:
а) порядок отбора биологических сред указан в приложении 3;
б) биологические среды, взятые на анализ, должны иметь направление согласно приложению 4.
1.14. В случаях невозможности анализа биологических сред на месте для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения направлять биологические среды (с учетом примечания в п.1.12 настоящего приказа) вместе с заверенной копией протокола в лабораторию Свердловской областной наркологической больницы по адресу: 620023, г. Свердловск, ул. Рощинская, 72 с объяснением заинтересованным лицам причин задержки выдачи заключения.
1.1.4. Обязать врачей (фельдшеров) при обследовании больных, поступивших в учреждение здравоохранения по поводу травмы, в случае выявления у них состояния опьянения составлять протокол по установленной форме, в котором в заключении констатировать наличие алкогольного опьянения, а в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного наряду с заключением о наличии состояния алкогольного опьянения указывать номер протокола медицинского освидетельствования: в ургентных состояниях протокол не заполняется, а заключение о наличии алкогольного опьянения выносится на основании симптомов, описанных в медицинской карте стационарного больного при исследовании статуса больного и лабораторных данных.
1.15. Обязать врачей (фельдшеров) при составлении заключения по медицинскому освидетельствованию для установления употребления алкоголя и состояния опьянения устанавливать одно из следующих состояний:
- трезв, признаков употребления алкоголя нет;
- установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения отсутствуют (может быть чаще всего в похмельных состояниях, при большом временном промежутке от последнего потребления алкоголя при его лабораторном обнаружении);
- алкогольное опьянение;
- алкогольная кома;
- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами. (В этом случае обязательно указывается установленное вещество. Заключение выносится только при достоверном лабораторном определении конкретного вещества. Для установления данного состояния необходимо руководствоваться п. 1.13 настоящего приказа);
- трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья (может быть чаще всего во время осуществления контроля состояния водителей автомототранспортных средств).
Примечания:
а) в случаях, когда освидетельствование производится на основе Указа Президиума Верховного Совета СССР от 15.03.83 "Об административной ответственности за нарушение правил дорожного движения" по подозрению водителя транспортных средств в опьянении, заключение должно констатировать наличие алкогольного опьянения или его отсутствие;
б) в случаях, когда освидетельствование связано с нарушением пункта N 2 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 16.05.85 "Об усилении борьбы с пьянством" и в связи с пребыванием на работе в нетрезвом состоянии, в заключении должно констатироваться наличие факта потребления алкоголя или его отсутствие (трезвое состояние);
в) при проведении освидетельствования использовать данные, приведенные в приложении 5.
1.16. Результаты освидетельствования сообщать обследуемому сразу же по окончании обследования под роспись, в случае отказа испытуемого от росписи, врачом (фельдшером) в присутствии 2-х свидетелей делается соответствующая запись в протоколе. Лицам, доставившим освидетельствуемого для определения факта употребления алкоголя или состояния опьянения, протокол медицинского освидетельствования выдавать на руки, под роспись. При отсутствии сопровождающего лица протокол освидетельствования высылать в адрес направившей организации по почте.
1.17. Копии протоколов оставлять в учреждениях здравоохранения, где проводилось освидетельствование, и хранить в порядке, установленном для медицинских карт стационарного больного. Направления на освидетельствование подклеивать к копии протоколов.
1.18. Фиксировать каждый случай освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в специальном журнале (приложение 6), листки которого должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены сургучной печатью вышестоящего, в порядке подчинения, органа здравоохранения.
Журнал заполнять медицинским работником, участвующим в освидетельствовании, и хранить в кабинете, где осуществляется освидетельствование. Заполненный журнал хранить в течение пяти лет. Каждый случай отказа в проведении освидетельствования обосновывать в специальном журнале согласно приложению 7.
1.19. Повторное освидетельствование проводить только при необходимости на основании письменного заявления освидетельствуемого и только при наличии документа, удостоверяющего личность освидетельствуемого.
1.20. В случае повторного медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, осуществлять его другим врачом (фельдшером) по полной форме и в соответствии с порядком, изложенным выше, в возможно короткие сроки после первичного освидетельствования. При этом необходимо исследование как минимум 2-х биологических сред с обязательным анализом мочи на алкоголь.
Протокол повторного медицинского освидетельствования высылать по запросу заинтересованных органов.
Решение вопроса о правомерности и обоснованности повторного заключения (при расхождении с первичным) может рассматриваться только Областной контрольной комиссией медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения на основе личного заявления освидетельствуемого, заинтересованного учреждения или организации.
2. Возложить на медицинских работников, проводящих медикаментозное освидетельствование для определения факта употребления алкоголя и состояния опьянения, действие статей 181, 182, 184 УПК РСФСР. Запретить этим работникам посвящать посторонних лиц в тонкости проведения освидетельствования.
3. До 01.04.89 организовать Областную контрольную комиссию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения при Главном управлении здравоохранения Свердловского облисполкома.
4. Главному наркологу области тов. Хальфину Р.А. на базе областной наркологической больницы организовать подготовку врачей (фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов) по вопросам проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения на основании программы, утвержденной МЗ СССР от 01.09.88.
5. Главным врачам ЦРБ представить в ГУЗ списки фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов, планируемых для проведения мед. освидетельствования по установлению факта употребления алкоголя и состояния опьянения в срок до 01.05.89.
6. Возложить личную ответственность на главных врачей областных, городских, районных и сельских учреждений здравоохранения за проведение медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения.
7. Считать утратившим силу приказ облздравотдела N 167-п от 22.03.83.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Главного управления здравоохранения тов. Семенова Ю.С.
Начальник Главного управления
здравоохранения
Свердловского облисполкома
А.Б. Блохин
Приложение 1
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Графы:
1. ФИО.
2. Год рождения.
3. Домашний адрес.
4. Место работы, должность.
5. Дата направления.
6. Время направления.
7. Цель направления.
8. Предполагаемое время приема и название вещества, вызвавшего опьянение.
9. ФИО, должность, подпись направившего лица.
Приложение 2
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Протокол
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения
" ___ " ________________ 1989 г.
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
__________________________ Возраст (год рождения) _______________________
2. Где и кем работает ______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _____________
_________________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования _________________________________
_________________________________________________________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) __________________________________
Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состо-
янии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освиде-
тельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать при-
чину) ___________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреж-
дений (ранения, ушибы и т. д.) __________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно)
_________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ____________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи и др. __________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, сли-
зистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ___________ пульс _______________________
артериальное давление __________ зрачки: сужены, расширены ______________
реакция на свет __________ нистагм при взгляде в сторону ________________
8. Двигательная сфера ______________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми по-
воротами, пошатывание при поворотах) стояние в позе
Ромберга ________________________________________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___________
_________________________________________________________________________
дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно - психических заболеваний, органичес-
кого поражения центральной нервной системы, физического истощения. Пере-
несенные травмы (со слов испытуемого) _____________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и др. источникам)
_________________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и би-
ологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе __________________________________
методом Раппопорта, индикаторной трубкой ___________________________
время и результаты исследования ____________________________________
повторного исследования ____________________________________________
б) биологическая среда (моча, слюна, кровь), смывы с
поверхности губ, кожи лица, пальцев рук исследовались ______________
методами ___________________________________________________________
время отбора пробы _________________________________________________
время и результаты исследования ____________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
_________________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (состояние обследуемого квалифицируется в формулиров-
ках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции МЗ СССР о порядке меди-
цинского освидетельствования) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись работника проводившего освидетельствование _________________
15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освиде-
тельствования ___________________________________________________________
Приложение 3
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Отбор для анализа должен производиться только медицинскими работниками с соблюдением всех правил асептики.
Для хранения и пересылки отобранных проб рекомендуется использовать полиэтиленовую, полипропиленовую или тефлоновую тару с плотно закрывающимися крышками из того же материала, а при ее отсутствии стеклянные пенициллиновые флаконы и стеклянные флаконы из-под кровезаменителей с резиновыми пробками.
Перед отбором пробы тара должна быть тщательно вымыта и высушена, а во время пересылки герметично закрыта, опечатана и снабжена соответствующей этикеткой. Взятые пробы перед отправкой на анализ и при транспортировке должны храниться в холодном месте, а кровь и моча в замороженном виде.
Порядок отбора биологических проб:
МОЧА: Отбор производится в чистый сухой флакон в количестве 200 мл. Флакон после отбора сразу же закрывается пробкой, которая фиксируется лейкопластырем или алюминиевым колпачком и опечатывается.
КРОВЬ (плазма, сыворотка): Отбор производится в количестве 15 - 20 мл из поверхностной вены через иглу только самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий 3 - 5 капель гепарина на каждые 10 мл крови. Использование других консервантов и стабилизаторов крови, забор крови шприцом, обработка инъекционного поля эфиром, спиртовыми растворами категорически запрещается!
Для обработки рекомендуется использовать тройной раствор: 0,2% водный раствор фурацилина, 0,2% водный раствор этакридина лактата.
СЛЮНА: В стеклянный флакон с притертой пробкой отбирают 10 мл слюны, после чего промывают полость рта 50 мл 70% этилового спирта, который предварительно насыщается хлоридом натрия для предупреждения глотания. Затем смыв из ротовой полости объединяют со слюной, флакон плотно закрывают и опечатывают.
СМЫВЫ: Перед началом работы руки персонала должны быть обработаны этиловым спиртом. Отбор пробы производится протиранием отдельно кожи, рук и носо-губного треугольника ватно-марлевым тампоном, смоченным в 70% этиловом спирте. Спирт из образцов испаряют при комнатной температуре, затем упаковывают в отдельные полиэтиленовые пакеты и опечатывают.
Приложение 4
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Направление
биологических сред для установления факта употребления
алкоголя и состояния опьянения
1. Наименование пробы. 2. ФИО. 3. Год рождения. 4. Домашний адрес. 5. Место работы, должность. 6. Дата направления. 7. Способ и место отбора пробы. 8. Диагноз. 9. Номер протокола. 10. Название предполагаемого вещества, вызвавшего опьянение. 11. Ориентировочное время приема предполагаемого вещества, вызвавшего опьянение. 12. Фамилия, имя, отчество, должность, подпись производившего отбор пробы. 13. ФИО, должность, подпись направившего лица.
Приложение 5
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
__________________________________________________________________ ¦Наркологические симптомы ¦Степень опьянения ¦ ¦ __________________________ ¦ ¦I ¦II ¦ __________________________________________________________________ ¦Легкие изменения артикуляции ¦24 ¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дизартрия ¦- ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Слабость конвергенции ¦28 ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Слабость реакции зрачков на свет ¦66 ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Недоведение глазных яблок к наружи ¦26 ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Горизонтальный нистагм ¦20 ¦32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вертикальный нистагм ¦14 ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отсутствие ахилловых рефлексов ¦30 ¦71 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отсутствие брюшных рефлексов ¦25 ¦90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пошатывание при ходьбе ¦16 ¦86 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пошатывание с тенденцией к падению ¦14 ¦100 ¦ ¦в усложненной позе Ромберга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Промахивание при пальце - носовой пробе¦10 ¦61 ¦ _________________________________________________________________
При проведении освидетельствования необходимо использовать следующие пробы:
Проба "Ходьба с быстрыми поворотами" - обследуемому предлагают сделать 5 - 6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг собственной оси и сделать столько же шагов в обратном направлении.
Проба Ташена - обследуемому предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 сек., затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 см. В случае опьянения горизонтальный нистагм длится более 10 сек.
Приложение 6
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Журнал
регистрации протоколов медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя
и состояния опьянения
Графы: 1. Номер протокола освидетельствования. 2. Дата и время освидетельствования. 3. ФИО, год рождения освидетельствуемого. 4. Место работы, профессия, должность, домашний адрес, наименование и номер документа, удостоверяющего личность. 5. Дата и время направления на освидетельствование. 6. Кем и когда направлен освидетельствуемый, организация. 7. ФИО, место работы и должность сопровождающего лица. 8. Номер и дата выдачи его служебного удостоверения. 9. ФИО медработника, проводившего освидетельствование. 10. Заключение освидетельствования. 11. Подпись медработника. 12. Подпись лица, получившего протокол, или адрес и дата отправки протокола по почте.
Приложение 7
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Графы: 1. Номер по порядку. 2. Дата и время отказа. 3. ФИО, год рождения обратившегося. 4. Домашний адрес, место работы и должность обратившегося. 5. Причина обращения. 6. Обоснование отказа в освидетельствовании. 7. ФИО и подпись врача (фельдшера), отказавшего в проведении освидетельствования.
Приложение 8
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
Председатель - Хальфин Р.А. - главный нарколог
области, главный врач Свердловской
областной наркологической больницы
Заместители - Миленков И.И. - заместитель главного
председателя врача по медицинской части Свердловской
областной наркологической больницы
- Канарский И.Н. - заместитель главного
врача по медицинской части Свердловской
областной наркологической больницы
Секретарь - Тямина Л.Ф. - фельдшер - нарколог
кабинета по профилактике наркоманий
Члены комиссии - Исламова О.Г. - заведующая отделением
N 2 СОНБ
- Богданов С.И. - врач - нарколог
кабинета по профилактике наркоманий
- Ойхер Д.Я. - заведующий областным
Центром немедикаментозных методов
лечения
- Новокрещенов А.Л. - заведующий
областным кабинетом экспертизы
алкогольного и неалкогольного
опьянения
- Елизарова В.И. - заведующая
лабораторией СОНБ
Приложение 9
к приказу ГУЗ
от 20.03.89 г. N 110-п
1. Областная контрольная комиссия медицинского освидетельствования для установления факта потребления алкоголя и состояния опьянения является экспертным органом Главного управления здравоохранения Свердловского облисполкома.
2. Областная контрольная комиссия медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения проводит экспертную оценку:
- деятельности лечебно-профилактических учреждений области по вопросам экспертизы алкогольного опьянения и оказывает им методическую и консультативную помощь;
- актов медицинского освидетельствования для установления состояния алкогольного опьянения в спорных случаях;
- состояния алкогольного опьянения граждан в особо сложных, а также в спорных случаях.
3. Ежегодно представляет отчет о проделанной работе в лечебно - профилактический отдел Главного управления здравоохранения Свердловского облисполкома.
4. Персональный состав областной комиссии медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения ежегодно утверждается приказом начальника Главного управления здравоохранения Свердловского облисполкома.
5. В случае несогласия с решениями Областной контрольной комиссии они могут быть обжалованы в Республиканской контрольной комиссии медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения при Министерстве здравоохранения РСФСР.